○FAXでご注文をされるお客様は、このページを印刷してご利用ください。(右クリック→印刷)

 

あゆみ薬局FAXご注文用紙

 

ご注文受付FAX番号 0280−30−8622

商品番号

商 品 名

数 量

金 額

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・商品の金額計算、消費税等は無記入でもこちらで計算いたします。

商 品 合 計

 

 

・合計金額が1万円未満(税抜き)の場合は規定の送料を申し受けます。詳しい送料につきましてはこちらをご確認ください。

送   料

・お支払方法は、代金引換・郵便振替・銀行振込の中からお選びいただけます。銀行振込の場合のみ手数料はお客様のご負担となります。詳しくはこちらをご覧ください。

総   計

 

ご購入者情報

お名前

(ふりがな)

ご連絡先

 

                      様

電話(      )     −    

FAX (      )     −    

ご住所

           

 

          

          

 

お支払い方法

(丸で囲んで下さい)

 

代金引換            郵便振替            銀行振込

 

銀行振込手数料のみお客様のご負担となります。1万5千円以上のお買物は、代金引換、または先払いの銀行振込のみとさせていただいております。

ゆうパック配達時間帯指定

(丸で囲んで下さい)

お届け希望日:    月     日 (ご希望がある場合のみご記入ください。※配達日指定につきましては、ご注文日を含め4日以降10日以内の指定でお願い致します。薬局営業日以外、又は午後3時以降にご注文される場合は、翌日又は翌薬局営業日をご注文日として計算しご指定下さい。)

配達時間帯午前(9〜12) ・午後@(12〜14時頃)・午後A(14〜17時頃)・ 夕方(17〜19) ・夜間(19〜21)

ご連絡方法

(丸で囲んで下さい)

電話              FAX              Eメール

FAX受付後、こちらから合計金額等確認のご連絡をさし上げます。

メールアドレス

通信欄

お届け先がご購入者と異なる場合や、ご連絡の不都合日時などございましたらご記入ください